Ambliyopi, çocuklarda tek gözde görme kaybının en yaygın nedenidir. Peki neden gelişir?
Ambliyopi, erken yaşta karşılaşılan anormal görsel deneyimlerden kaynaklanan bir görsel korteks nörogelişimsel bozukluğudur. Erken yaşlarda başlayan göz kaymaları, anizometropi (iki göz arasında yüksek kırma kusuru farkı), görüntü yokluğu (kapak düşüklüğü, kornea, lens bulanıklığı gibi nedenlerle) ile gelişebilir. Tedaviye cevapta erken teşhis ve takibin ciddi önemi vardır.
Görsel sistemin çevresel manipülasyonlar tarafından etkilenebileceği dönem, kritik veya duyarlı dönem olarak adlandırılır ve bu dönem 7-8 yaşına kadar devam eder. Bu kritik dönemde nöronal devreler stabilize olur ve 7 yaşından sonra önemli bir değişiklik olmaz, bu da ambliyopinin özellikle 8-9 yaşlara kadar tedavi edilebileceğini gösterir.
Ambliyopi Nedenleri
Altta yatan nedene göre üç tür Ambliyopi bulunmaktadır:
1. Strabismik (şaşılığa bağlı) Ambliyopi: Alınan uyarıların entegrasyonunu engeller. Görüntü bozukluğu, görsel keskinlik ve gözlerin inkordinasyonu dahil olmak üzere birçok görsel görevi etkiler. Strabismus veya göz kayması durumunda, gözler tarafından alınan farklı uyarılar beyinde birleşmez, iki göz beraber kullanılmaz (binokülarite yoktur) ve derinlik hissi yani stereopsis engellenir. Klasik tedavi seçenekleri, öncelikle refraksiyon kusurunun düzeltilmesi, sağlam gözün kapatılması veya göz damlaları ile sağlam gözün bulanık görmesinin sağlanması ve strabismus cerrahisidir. Gözün duysal ve motor fonksiyonları arasında sıkı ve karmaşık bir ilişki vardır. Ambliyopi düzeltilmediğinde de şaşılık veya kayma gelişebilir.
2. Refraktif Ambliyopi: Ambliyopi, belirgin anizometropi (iki göz arasında yüksek kırma kusuru farkı olması) veya her iki gözde yüksek refraktif hata nedeniyle ortaya çıkabilir. Tedavide en önemli basamak kırma kusurunun düzeltilmesidir. Daha sonra diğer tedavi seçeneklerine duruma göre başvurulur.
3. Deprivasyon (görüntü algısının yokluğuna bağlı) Ambliyopisi: Katarakt, kornea opasiteleri, vitreus veya lens bulanıklıkları veya erken yaşta ortaya çıkan görme aksını kapatan kapak düşüklüğü gibi durumlarla ilişkilidir. Bu tür sorunlarda öncelikle altta yatan neden en kısa sürede düzeltilir: Katarakt cerrahisi, kornea ve vitreus bulanıklıklarının tedavisi gibi. Daha sonra ambliyopi tedavisine geçilir.
Tedavi Seçenekleri
Refraktif düzeltme, daha iyi gören gözün kapatılması ve iyi gören gözün damla ile bulanıklaştırılması (penalizasyon) ambliyopinin tedavisinde en çok kullanılan tedavi yöntemleridir.
1. Kapama Tedavisi: Daha iyi gözün kapatılması ve ambliyopik gözün çalışmaya zorlanmasının görsel keskinliği önemli ölçüde artırdığı kanıtlanmıştır. Ancak düşük uyumluluk önemli bir sorundur. Çocuk hastayı kapama tedavisine ikna etmenin zorluğu vardır.
Hastaların kapamayı daha kolay kabul etmesi için farklı camlar da geliştirilmiştir. İyi gören gözün görüntüsünü 30 saniye aralıklarla karartan sıvı kristal ekranlı camlar sayesinde hasta farkında olmadan kapama tedavisi yapan gözlüklerle günde 6 saat kapama sağlanabilmektedir. Kapama tedavisine direnç gösteren çocuklarda bu tip gözlüklerden faydalanılabilir.
2. İyi Gören Gözen Damla İle Bulanıklaştırılması (Penalizasyon): Temel ilke, gözlük veya sikloplejik ilaçlar yardımıyla iyi gören gözü bulandırıp, ambliyopik gözü daha fazla kullanmaya zorlamaktır. Bu, ambliyopisi olan bir çocuğun sağlıklı gözüne atropin sülfat (1%) uygulayarak yapılır. Farmakolojik ajanların alternatifi, daha iyi gözün görüşünü uzak veya yakında bulanıklaştırmak için gözlük düzeltmesi kullanmaktır; bu, optik penalizasyon olarak adlandırılabilir.
Kapama gibi zaman alıcı tedaviler yerine, algısal öğrenme veya video oyunları gibi terapiler, mevcut ambliyopi tedavisine alternatif olarak araştırılmaktadır. Bu yöntemler de tedavi süresince hastanın dikkatini önemli ölçüde gerektirir.
Video oyunları sayesinde, ambliyopi iki gözlü olarak tedavi edilebilirken ve hem görsel hem de stereo keskinlikte iyileşme ile birlikte daha iyi tedavi uyumu sağlanabilmektedir. Bu tedavilerde yıllar içinde artan başarı oranlarından bahsedilmektedir.
3. Dikoptik: Dikoptik oyunlar, iyi gören göz için düşük kontrastlı ve ambliyopik göz için yüksek kontrastlı görüş sağlar. Kapama tedavisine yanıt vermeyen yetişkin ambliyopi olgularında kullanılabilmektedir. Dikoptik teknik yöntemiyle elde edilen görüş keskinliğinin en az 12 ay boyunca korunabildiği belirtilmektedir.
4. Bynocs: Bynocs, iki gözlü (binoküler ) görüş terapisi ve değerlendirmesi için kapsamlı bulut tabanlı bir yazılımdır. Ayrıca kontrast duyarlılığı, renk görme, fiksasyon paterni, gözün baskılanması (supresyon) ve çift görme gibi diğer duyusal görsel fonksiyonları da değerlendirmek mümkündür.
5. I-BIT: İnteraktif iki gözlü tedavi sistemi olarak bilinen bu sistem, sanal gerçeklikle oyun oynama veya film izleyerek dikoptik uyarıcılar yoluyla ambliyopiyi tedavi etmek için kullanılır.
6. Mfbf Tekniği [Binoküler Görme Alanı İçinde Monoküler Fiksasyon]: Bu teknik, periferik uyarıların her iki göze sunulmasını içerirken, sadece ambliyopik gözün fovea yani keskin görme noktasının uyarılmasını içerir. Örneğin hastaya, çapraz bulmaca tamamlama veya metindeki ‘O’ harflerine nokta koyma gibi görevleri tamamlaması talimat verilebilir; bu görevlerde hastanın bir kalem kullanması ve kırmızı-yeşil gözlük takması, kırmızı lensin ambliyopik gözde olması gerekebilir.
Son yıllarda ambliyopinin kapama dışında iki gözün beraber kullanıldığı farklı yöntemler üzerinde çalışmalar hızlamış olmakla birlikte bunların klasik tedavilerle karşılaştırması devam etmektedir. Sonuçta hastanın göz tembelliğinin altında yatan neden, yaşı, yaşam şartları göz önüne alınarak uygun bir ambliyopi tedavisi planının çizilmesi, hastaların düzenli takibi ve alınan cevaba göre tedavinin yavaş azaltılması bu konuda deneyimli hekimlerce yapılmalıdır.
Kaynaklar
Wang J. Compliance and patching and atropine amblyopia treatments. Vision research. 2015 Sep 1;114:31- 40. https://doi.org/10.1016/j.visres.2015.02.012
Sengpiel F. Plasticity of the visual cortex and treatment of amblyopia. Current Biology. 2014 Sep 22;24(18):R936-40. https://doi.org/10.1016/j.cub.2014.05.063
Searle A, Norman P, Harrad R, Vedhara K. Psychosocial and clinical determinants of compliance with occlusion therapy for amblyopic children. Eye. 2002 Mar;16(2):150-5.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, Hertle RW, Kraker RT, Moke PS, Quinn GE, Scheiman MM. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill.: 1960). 2003 May 1;121(5):603-11.
Li SL, Reynaud A, Hess RF, Wang YZ, Jost RM, Morale SE, De La Cruz A, Dao L, Stager Jr D, Birch EE. Dichoptic movie viewing treats childhood amblyopia. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2015 Oct 1;19(5):401-5.
Hess RF, Mansouri B, Thompson B. Restoration of binocular vision in amblyopia. Strabismus. 2011 Sep 1;19(3):110-8. https://doi.org/10.3109/09273972.2011.600418