Ambliyopi, çocuklarda tek gözde görme kaybının en yaygın nedenidir. Peki neden gelişir?
Ambliyopi (Göz tembelliği), erken yaşta karşılaşılan anormal görsel deneyimlerden kaynaklanan bir görsel korteks nörogelişimsel bozukluğudur. Erken yaşlarda başlayan göz kaymaları, anizometropi (iki göz arasında yüksek kırma kusuru farkı), görüntü yokluğu (kapak düşüklüğü, kornea, lens bulanıklığı gibi nedenlerle) ile gelişebilir. Tedaviye cevapta erken teşhis ve takibin ciddi önemi vardır.
Görsel sistemin çevresel manipülasyonlar tarafından etkilenebileceği dönem, kritik veya duyarlı dönem olarak adlandırılır ve bu dönem 7-8 yaşına kadar devam eder. Bu kritik dönemde nöronal devreler stabilize olur ve 7 yaşından sonra önemli bir değişiklik olmaz, bu da ambliyopinin özellikle 8-9 yaşlara kadar tedavi edilebileceğini gösterir. Ancak göz tembelliğine neden olan kırma kusuru veya bulanıklığın miktarı gibi faktörler ve bireye göre bu süre değişebilir. Daha önce hiç tedavi almış bir hastada mutlaka yaşa bakılmaksızın ambliyopi tedavi yöntemlerine cevap değerlendirilmelidir.
Ambliyopi Nedenleri
Altta yatan nedene göre üç tür Ambliyopi bulunmaktadır:
1. Strabismik (şaşılığa bağlı) Ambliyopi (Göz tembelliği): Alınan uyarıların entegrasyonunu engeller. Görüntü bozukluğu, görsel keskinlik ve gözlerin inkordinasyon dahil olmak üzere birçok görsel işlevi etkiler. Strabismus veya göz kayması (şaşılık) durumunda, gözler tarafından alınan farklı uyarılar beyinde birleşmez, iki göz beraber kullanılmaz (binokülarite yoktur) ve derinlik hissi yani stereopsis engellenir. Klasik tedavi seçenekleri, öncelikle refraksiyon kusurunun düzeltilmesi, sağlam gözün kapatılması veya göz damlaları ile sağlam gözün bulanık görmesinin sağlanması ve strabismus cerrahisidir. Gözün duysal ve motor fonksiyonları arasında sıkı ve karmaşık bir ilişki vardır. Ambliyopi düzeltilmediğinde de şaşılık veya kayma gelişebilir.
2. Refraktif Ambliyopi (Göz tembelliği): Ambliyopi, belirgin anizometropi (iki göz arasında yüksek kırma kusuru farkı olması) veya her iki gözde yüksek refraktif hata nedeniyle ortaya çıkabilir. Tedavide en önemli basamak kırma kusurunun düzeltilmesidir. Daha sonra diğer tedavi seçeneklerine duruma göre başvurulur.
3. Deprivasyon (görüntü algısının yokluğuna bağlı) Ambliyopisi (Göz tembelliği): Katarakt, kornea opasiteleri, vitreus veya lens bulanıklıkları veya erken yaşta ortaya çıkan görme aksını kapatan kapak düşüklüğü gibi durumlarla ilişkilidir. Bu tür sorunlarda öncelikle altta yatan neden en kısa sürede düzeltilir: Katarakt cerrahisi, kornea ve vitreus bulanıklıklarının tedavisi gibi. Daha sonra ambliyopi tedavisine geçilir.
Tedavi Seçenekleri
Ambliyopi (Göz tembelliği)’de, öncelikle olmazsa olmazımız refraktif düzeltmedir. Daha sonra iyi gören gözün kapatılması ve iyi gören gözün damla ile bulanıklaştırılması (penalizasyon) ambliyopinin tedavisinde en çok kullanılan tedavi yöntemleridir.
1. Ambliyopi(Göz tembelliği)’de Kapama Tedavisi: Daha iyi gözün kapatılması ve ambliyopik gözün çalışmaya zorlanmasının görsel keskinliği önemli ölçüde artırdığı kanıtlanmıştır. Ancak düşük uyumluluk önemli bir sorundur. Çocuk hastayı kapama tedavisine ikna etmenin zorluğu vardır.
Hastaların kapamayı daha kolay kabul etmesi için farklı camlar da geliştirilmiştir. İyi gören gözün görüntüsünü 30 saniye aralıklarla karartan sıvı kristal ekranlı camlar sayesinde hasta farkında olmadan kapama tedavisi yapan gözlüklerle günde 6 saat kapama sağlanabilmektedir. Kapama tedavisine direnç gösteren çocuklarda bu tip gözlüklerden faydalanılabilir.
Ankara’da ambliyopi (göz tembelliği) konusunda kapama tedavisinin hastaya göre akılcı yönetiminde Prof Dr Fatma Yülek yılların tecrübesi ile sizlere yardımcı olabilir.
2. Ambliyopi(Göz tembelliği)’de İyi Gören Gözen Damla İle Bulanıklaştırılması (Penalizasyon): Gözlük veya sikloplejik ilaçlar yardımıyla iyi gören gözü bulandırıp, ambliyopik gözü daha fazla kullanmaya zorlamaya dayalı bir tedavidir. Bu, ambliyopisi olan bir çocuğun sağlıklı gözüne atropin sülfat (1%) uygulayarak yapılır. Farmakolojik ajanların alternatifi, daha iyi gözün görüşünü uzak veya yakında bulanıklaştırmak için gözlük düzeltmesi kullanmaktır; yani optik penalizasyon yapılır.
Kapama gibi zaman alıcı tedaviler yerine, algısal öğrenme veya video oyunları gibi terapiler, mevcut ambliyopi tedavisine alternatif olarak araştırılmaktadır. Bu yöntemler de tedavi süresince hastanın dikkatini önemli ölçüde gerektirir. Hastanın uyumu önemlidir.
Video oyunları sayesinde, ambliyopi iki gözlü olarak tedavi edilebilirken, hem görsel hem de stereo keskinlikte iyileşme ile birlikte daha iyi tedavi uyumu sağlanabilmektedir. Bu tedavilerde yıllar içinde artan başarı oranlarından bahsedilmektedir. Bir çok yeni tedavi rejimi böylece gündeme gelmektedir.
3. Dikoptik: Dikoptik oyunlar, iyi gören göz için düşük kontrastlı ve ambliyopik göz için yüksek kontrastlı görüş sağlar. Kapama tedavisine yanıt vermeyen yetişkin ambliyopi olgularında kullanılabilmektedir. Dikoptik teknik yöntemiyle elde edilen görüş keskinliğinin en az 12 ay boyunca korunabildiği belirtilmektedir.
4. Bynocs: Bynocs, iki gözlü (binoküler ) görüş terapisi ve değerlendirmesi için kapsamlı bulut tabanlı bir yazılımdır. Ayrıca kontrast duyarlılığı, renk görme, fiksasyon paterni, gözün baskılanması (supresyon) ve çift görme gibi diğer duyusal görsel fonksiyonları da değerlendirmek mümkündür.
5. I-BIT: İnteraktif iki gözlü tedavi sistemi olarak bilinen bu sistem, sanal gerçeklikle oyun oynama veya film izleyerek dikoptik uyarıcılar yoluyla ambliyopiyi tedavi etmek için kullanılır.
6. Mfbf Tekniği [Binoküler Görme Alanı İçinde Monoküler Fiksasyon]: Bu teknik, periferik uyarıların her iki göze sunulmasını içerirken, sadece ambliyopik gözün fovea yani keskin görme noktasının uyarılmasını içerir. Örneğin hastaya, çapraz bulmaca tamamlama veya metindeki ‘O’ harflerine nokta koyma gibi görevleri tamamlaması talimat verilebilir; bu görevlerde hastanın bir kalem kullanması ve kırmızı-yeşil gözlük takması, kırmızı lensin ambliyopik gözde olması gerekebilir.
Son yıllarda ambliyopinin kapama dışında iki gözün beraber kullanıldığı farklı yöntemler üzerinde çalışmalar hızlanmış olmakla birlikte bunların klasik tedavilerle karşılaştırması devam etmektedir. Sonuçta hastanın göz tembelliğinin altında yatan neden, yaşı, yaşam şartları göz önüne alınarak uygun bir ambliyopi tedavisi planının çizilmesi, hastaların düzenli takibi ve alınan cevaba göre tedavinin yavaş azaltılması bu konuda deneyimli hekimlerce yapılmalıdır.
Yetişkinlerde Göz Tembelliği Olur Mu?
Klasik olarak ambliyopi tedavisi en etkin9-10 yaşlara kadar yapılabilir. Tedavide geç kalındığında veya yeterli cevap alınamaması durumunda yetişikin yaşlarda ambliyopi yani gözde tembellik olabilir.
Yetişkinlerde Göz Tembelliği (Ambliyopi) Tedavi Edilebilir Mi?
Daha önce hiç tedavi alınmamışsa mutlaka ambliyopi tedavisi göz doktoru gözetiminde denenmelidir. Bir miktar tedaviye cevap izlenebilir. Diğer yandan iki gözün beraber kullanıldığı dikoptik tedaviler, algısal öğrenmeye dayalı tedavilerle erişkinlerde birkaç satır görme artışı olabileceğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır.
Göz Tembelliği (Ambliyopi) Kaç Yaşa Kadar Tedavi Edilebilir?
İdeal olarak 8- 9 yaşından önce göz doktoru kontrolünde tedavi yapılmalıdır. Ancak ileri yaşta hiç tedavi almayan hastalarda ambliyopi tedavisinin denenmesi de önerilir. Her hasta olmasa da bazı hastalarda cevap alınabilir.
Göz Tembelliği İki Gözde Beraber Olabilir Mi?
Evet yüksek kırma kusurları her iki gözde tembellik yapabilir. Bu hastalarda göz doktoru kontrolünde küçük yaşta kırma kusurunun düzeltilmesi ve gözlük takılması tembelliği önleyebilir.
Yetişkinlerde Göz Tembelliği İlerler Mi?
Göz tembelliği ideal olarak 8-9 yaşlara kadar tedavi edilir. Tedavi sonrası elde edilen iyi görme keskinliği bazen tedavinin aniden kesilmesi ile geriye dönebilir, ama daha kötü olmaz. Geriye dönme durumunda tedaviye bir süre daha göz doktoru kontrolünde devam etmek gerekir. Hiç tedavi görmediyseniz mutlaka değerlendirme yapılmasını ve tedavi görmenizi öneririz.
Göz Tembelliği Hangi Mesleklere Engeldir?
Göz tembelliği derinlik hissini bozacağı için mikrocerrahi, jet pilotluğu, polislik gibi bazı meslekler için engel olacaktır. Bazı askeri okulları ve polis akademisi giriş şartlarında görme keskinliği her iki gözde belli düzeyde olmalıdır. Ambliyopisi olan hastalarda tedaviye yeterli cevap alınamazsa eğitim hayatında bu tip yönelimlerde kısıtlamalar olacaktır.
Kaynaklar
Wang J. Compliance and patching and atropine amblyopia treatments. Vision research. 2015 Sep 1;114:31- 40. https://doi.org/10.1016/j.visres.2015.02.012
Sengpiel F. Plasticity of the visual cortex and treatment of amblyopia. Current Biology. 2014 Sep 22;24(18):R936-40. https://doi.org/10.1016/j.cub.2014.05.063
Searle A, Norman P, Harrad R, Vedhara K. Psychosocial and clinical determinants of compliance with occlusion therapy for amblyopic children. Eye. 2002 Mar;16(2):150-5.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, Hertle RW, Kraker RT, Moke PS, Quinn GE, Scheiman MM. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill.: 1960). 2003 May 1;121(5):603-11.
Li SL, Reynaud A, Hess RF, Wang YZ, Jost RM, Morale SE, De La Cruz A, Dao L, Stager Jr D, Birch EE. Dichoptic movie viewing treats childhood amblyopia. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2015 Oct 1;19(5):401-5.
Hess RF, Mansouri B, Thompson B. Restoration of binocular vision in amblyopia. Strabismus. 2011 Sep 1;19(3):110-8. https://doi.org/10.3109/09273972.2011.600418
